為進(jìn)一步提高農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》、《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理辦法》及省衛(wèi)生廳《關(guān)于規(guī)范和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案的通知》要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定《宿遷市2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。

　　一、基本原則和工作目標(biāo)

　　（一）基本原則：基金籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、社會(huì)資助、政府扶持；基金管理實(shí)行市區(qū)（包括宿豫區(qū)、宿城區(qū)）統(tǒng)籌和縣統(tǒng)籌；基金使用實(shí)行以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；運(yùn)作過程堅(jiān)持公開、公平、公正。

　?。ǘ┕ぷ髂繕?biāo)：新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）的人口覆蓋率2012年達(dá)98%以上，其中救助對(duì)象人口覆蓋率達(dá)100%；門診統(tǒng)籌基金占當(dāng)年基金籌集總額的20%，住院統(tǒng)籌基金占當(dāng)年基金籌集總額的70%；基金年度結(jié)余率控制在10%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余率控制在20%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）以內(nèi)?？h鄉(xiāng)兩級(jí)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到75%左右。

　　二、參合對(duì)象

　　農(nóng)村居民（含農(nóng)村中小學(xué)生）以戶為單位參加戶籍所在地統(tǒng)籌地區(qū)的新農(nóng)合。

　　在新農(nóng)合上一個(gè)繳費(fèi)期至下一個(gè)繳費(fèi)期之間出生的嬰兒、退役的士兵，可以按照正常參合手續(xù)參加當(dāng)年度的新農(nóng)合。嬰兒出生之日起十五個(gè)工作日內(nèi)，父母為其申請(qǐng)參加新農(nóng)合的，其自出生之日起產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。

　　三、籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　新農(nóng)合籌資水平為每人每年300元左右。各縣（區(qū)）在爭取省級(jí)財(cái)政給予參合人員補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，由縣（區(qū)）財(cái)政按參合人員每人每年不低于240元補(bǔ)齊。農(nóng)村最低生活保障對(duì)象、五保供養(yǎng)對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等醫(yī)療救助對(duì)象由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府全部納入新農(nóng)合，其個(gè)人繳費(fèi)由醫(yī)療救助基金全額給予資助。

　　四、就醫(yī)及轉(zhuǎn)診

　　（一）全市所有一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，遵守新農(nóng)合管理規(guī)定，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并與合管辦簽訂服務(wù)協(xié)議的，均可作為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。開展鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理的村衛(wèi)生室，可以開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償。市區(qū)參合人員可在市區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自主擇醫(yī)；縣參合人員可在所在縣內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主擇醫(yī)，需向縣外轉(zhuǎn)診的，由縣級(jí)醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診申請(qǐng)意見，經(jīng)縣合管辦審核同意后，優(yōu)先向南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院、上海東方醫(yī)院宿遷分院（特指心血管和骨科疾?。⑹袀魅静♂t(yī)院轉(zhuǎn)診。

　　市區(qū)參合人員提出需轉(zhuǎn)診市外治療的，須經(jīng)南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院、上海東方醫(yī)院宿遷分院（特指心血管和骨科疾?。?、市傳染病醫(yī)院出具書面證明，并經(jīng)市合管辦審核同意后方可轉(zhuǎn)診。

　　（二）危、急、重病人可先轉(zhuǎn)診，15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)；轉(zhuǎn)診手續(xù)一次有效，再次轉(zhuǎn)診需重新辦理。

　　五、補(bǔ)償范圍及標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）新農(nóng)合費(fèi)用補(bǔ)償分定額補(bǔ)償和分段按比例補(bǔ)償。

　?。ǘ┰谝患?jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，用藥范圍依據(jù)《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄（2009年修訂版）》執(zhí)行；在村衛(wèi)生室就診，用藥范圍依據(jù)國家基本藥物目錄執(zhí)行。

　?。ㄈ╅T診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥費(fèi)按40%比例補(bǔ)償，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的村衛(wèi)生室門診藥費(fèi)按45%比例補(bǔ)償。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人日門診處方藥費(fèi)限額100元；村衛(wèi)生室每人日門診處方藥費(fèi)限額30元，每人每年補(bǔ)償最高限額60元。村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度后，按照規(guī)定收取患者一般診療費(fèi)6元，其中患者支付1元，其余5元從新農(nóng)合基金中支付，不納入每人每年補(bǔ)償累計(jì)最高限額。一般診療費(fèi)以村為單位根據(jù)參合人口和服務(wù)量進(jìn)行總額控制。

　　其它市內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)費(fèi)用不予補(bǔ)償。

　?。ㄋ模┳≡貉a(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

　　一級(jí)醫(yī)院可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用分兩段補(bǔ)償，400元以下的補(bǔ)償比例為40%，400元以上的補(bǔ)償比例為85%；

　　二級(jí)醫(yī)院可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用分兩段補(bǔ)償，400元以下的補(bǔ)償比例為40%，400元以上的補(bǔ)償比例為70%；

　　市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院起付線為400元，可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用分兩段補(bǔ)償，401-20000元的補(bǔ)償比例為50%，20000元以上的補(bǔ)償比例為60%。

　　市外醫(yī)院起付線為600元，可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用分兩段補(bǔ)償，601-20000元的補(bǔ)償比例為45%，20000元以上的補(bǔ)償比例為55%。

　　參合人員如果在年度內(nèi)住院兩次以上的，只設(shè)置一次起付線。　　

　　住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)施保底補(bǔ)償。惡性腫瘤類病人最低補(bǔ)償比例為40%，其它類疾病最低補(bǔ)償比例為35%。對(duì)于辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的參合人員，采取保底補(bǔ)償。對(duì)于未履行轉(zhuǎn)診手續(xù)的參合人員按正常轉(zhuǎn)診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的90%執(zhí)行。

　?。ㄎ澹╅T診特殊病種補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。惡性腫瘤放化療、終末期腎病透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病等門診醫(yī)藥費(fèi)用，按75%比例予以補(bǔ)償，每人每年最高限額4萬元；慢性乙肝合并肝硬化、腎病綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病等門診醫(yī)藥及治療費(fèi)用，按75%比例予以補(bǔ)償，每人每年最高限額2萬元。參合人員門診特殊病種費(fèi)用依據(jù)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的患者病歷記錄和實(shí)際發(fā)生費(fèi)用情況進(jìn)行補(bǔ)償。

　　胰島素依賴型糖尿病、Ⅲ期高血壓病、腦卒中后遺癥、重性精神病等疾病門診治療費(fèi)用，按75%比例予以補(bǔ)償，每人每年補(bǔ)償限額為2000元。門診特殊病種費(fèi)用依據(jù)一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的患者病歷記錄和實(shí)際發(fā)生費(fèi)用情況進(jìn)行補(bǔ)償。

　　以上門診特殊病種在市外相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，按上述補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的90%比例補(bǔ)償。

　　（六）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)孕產(chǎn)婦住院分娩費(fèi)用實(shí)行限價(jià)管理。即：正常產(chǎn)一級(jí)醫(yī)院800元、二級(jí)醫(yī)院900元，陰道手術(shù)助產(chǎn)一級(jí)醫(yī)院1250元、二級(jí)醫(yī)院1500元；剖宮產(chǎn)一級(jí)醫(yī)院2000元、二級(jí)醫(yī)院2450元。超過限價(jià)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　符合計(jì)劃生育政策的參合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩，按照新農(nóng)合住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)分段補(bǔ)償，不足400元的按400元補(bǔ)齊。新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用與住院分娩財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)不超過實(shí)際發(fā)生費(fèi)用。產(chǎn)前篩查每例補(bǔ)償40元。

　　（七）傳染病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。傳染病實(shí)行集中收治，鼓勵(lì)住院治療。市區(qū)傳染病人由市傳染病防治中心統(tǒng)一集中收治，沭陽、泗陽、泗洪三縣傳染病人由縣衛(wèi)生行政部門指定1-2所醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一集中收治，門診可補(bǔ)償費(fèi)用按50%比例進(jìn)行補(bǔ)償，住院可補(bǔ)償費(fèi)用按80%比例進(jìn)行補(bǔ)償。在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的傳染病住院費(fèi)用不予補(bǔ)償。

　?。ò耍┕膭?lì)使用中醫(yī)中藥治療。使用中醫(yī)中藥治療的，門診和住院費(fèi)用按本《辦法》補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償后，對(duì)病人使用的中藥飲片費(fèi)用再補(bǔ)償30%。牽引、針灸等治療項(xiàng)目給予補(bǔ)償。

　?。ň牛┦∪肆Y源和社會(huì)保障廳、省民政廳等五部門《印發(fā)江蘇省關(guān)于將部分康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的實(shí)施辦法的通知》（蘇人社發(fā)〔2010〕479號(hào)）規(guī)定的部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目、0-6歲殘疾兒童搶救性康復(fù)和輔助器具納入住院補(bǔ)償范圍。

　　（十）全面實(shí)施按病種付費(fèi)等支付方式改革，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費(fèi)的病種數(shù)應(yīng)達(dá)到20個(gè)以上。

　　全面推開兒童白血病、先心病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等8類重大疾病保障工作，不斷提高保障水平。將血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等12類疾病納入農(nóng)村居民重大疾病保障試點(diǎn)范圍。

　?。ㄊ唬┩鈧∪税囱a(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的70%比例補(bǔ)償。

　?。ㄊ┭a(bǔ)償封頂線。新農(nóng)合費(fèi)用每人每年累計(jì)補(bǔ)償限額為14萬元，包括住院費(fèi)用10萬元和門診費(fèi)用4萬元。

　?。ㄊ┭a(bǔ)償時(shí)間。新農(nóng)合補(bǔ)償原則上在一個(gè)自然年度內(nèi)完成，特殊情況跨年度補(bǔ)償不超過6個(gè)月。

　　六、不予補(bǔ)償范圍

　　下列費(fèi)用，不屬于新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍：

　?。ㄒ唬﹨⒑先藛T使用目錄外藥品發(fā)生的費(fèi)用不予補(bǔ)償。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合人員使用目錄外藥品費(fèi)用比例應(yīng)予以控制。村衛(wèi)生室必須全部使用目錄內(nèi)藥品，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用目錄外藥品費(fèi)用不超過5%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用目錄外藥品費(fèi)用不超過10%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用目錄外藥品費(fèi)用不超過15%。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用目錄外藥品必須事先告知并征得參合人員或直系親屬簽字同意。

　　（二）按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由工傷或生育保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用；應(yīng)由城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用；應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；境外就醫(yī)的費(fèi)用。

　?。ㄈ┰诟骷?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的非基本醫(yī)療（主要指高等病房、特種病房、特需護(hù)理、家庭病床等）的費(fèi)用。

　?。ㄋ模┪唇?jīng)物價(jià)和衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、檢查、治療項(xiàng)目，以及擅自抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的費(fèi)用。

　?。ㄎ澹┐蚣芏窔⑿锞?、吸毒、性病、交通事故、故意自傷自殘、非生產(chǎn)性農(nóng)藥中毒、醫(yī)療事故（糾紛）、計(jì)劃生育所需的費(fèi)用。

　?。焯?hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)、出診費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、中藥煎藥費(fèi)、就醫(yī)差旅費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、陪客床費(fèi)、包床費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、伙食（營養(yǎng)）費(fèi)、生活用品費(fèi)、證書費(fèi)、保健檔案袋費(fèi)、擔(dān)架費(fèi)、空調(diào)（含取暖）費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、個(gè)人生活料理費(fèi)、護(hù)工費(fèi)。

　?。ㄆ撸└鞣N減肥、健美及治療雀斑、色素沉著、白發(fā)以及醫(yī)學(xué)美容的費(fèi)用；隆鼻、隆胸、重瞼術(shù)、脫痣、穿耳、平疣、鑲牙、潔牙、矯治牙列不整、治療色斑牙、配眼鏡、治療近視，以及裝配假眼、假發(fā)、假肢的費(fèi)用；使用牽引器械、拐杖、皮鋼背甲、腰圍、畸形鞋墊、藥墊、藥枕、冷熱敷袋的費(fèi)用；按摩、磁療、熱療（腫瘤病人除外）的費(fèi)用。

　?。ò耍└鞣N醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定和健康預(yù)測(cè)費(fèi)用，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、體療費(fèi)、男女不育、性功能障礙的檢查治療費(fèi)。

　　（九）掛名住院或明顯不符合住院條件的住院費(fèi)用；住超標(biāo)準(zhǔn)病房，其超過普通床位標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。

　?。ㄊ┰诰驮\過程中進(jìn)行各類器官或組織移植、安裝人工器官和體內(nèi)置放材料的費(fèi)用。

　?。ㄊ唬﹪一蚴∫?guī)定不予補(bǔ)償?shù)钠渌樾巍?/div>